Le changement mondial du cadre de la santé mentale

L’importance du cadre

La façon dont des idées sont présentées peut considérablement modifier la manière dont elles sont reçues et dont on y donne suite. C’est l’une des raisons pour lesquelles quand il s’agit de questions de santé publique globale comme la santé mentale, le cadre qu’on attribue au problème peut définir fondamentalement les approches envisagées pour l’aborder.

À la fin des années 1970 et au début des années 1980, deux chercheurs, Amos Tversky et Daniel Kahneman, ont jeté les bases d’une théorie psychologique visant à comprendre l’incidence de la façon dont l’information est présentée sur les décisions prises par la suite. Le point clé à retenir était l’importance primordiale de la formulation du message : même lorsque la substance de deux options est identique, nos choix et nos décisions sont fortement influencés par la façon dont ces options sont présentées. Tversky et Kahneman ont ainsi transformé notre compréhension du comportement humain en démontrant que la manière dont nous interprétons l’information dépend largement du cadre ou de la formulation du message ou du concept.

Par exemple, l’attrait d’un désinfectant pour les mains dont la publicité garantit qu’il élimine presque 90 % des germes peut dépasser de très loin celui d’un autre désinfectant dont on dit qu’il laisse plus de 10 % des germes. La substance des deux options est effectivement la même, mais la formulation peut avoir des effets sur nos préférences et influencer notre évaluation des options.

Depuis lors, l’article de Tversky et Kahneman publié en 1981 (The framing of decisions and the psychology of choice)^{Footnote 1} a été cité plus de 24 000 fois. Bien que la nuance dans la façon dont différentes formulations conceptuelles influencent nos décisions continue d’être débattue et étudiée, de nouveaux travaux indiquent qu’une vaste gamme de facteurs (comme la tonalité affective et le contexte d’un message) peuvent influencer la manière dont nous interprétons l’information²

Il n’est donc pas surprenant que ces travaux soient largement appliqués depuis à la prise de décisions politiques et à l’élaboration de politiques³, notamment dans le contexte de la santé publique. L’importance du cadre ou de la formulation dépasse de loin les simples expériences de laboratoire fondées sur le risque et le choix. La formulation d’un message ou d’un concept peut exercer une incidence sur la perception publique d’enjeux importants et le soutien de politiques, et certains travaux montrent que la modification de la formulation du message peut influencer la réaction du public aux politiques⁴. En bref, changer le cadre ou la formulation d’un concept ou d’un message peut considérablement modifier la façon dont les gens y réagissent.

Le cadre de la santé mentale orienté vers la maladie

Je m’appelle Anthony Murkar et je me suis joint à Impact Canada à titre de Fellow en science du comportement en février 2022. Je travaille actuellement avec le Bureau de la science du comportement (ScComp) de l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC). Quand je suis entré dans l’équipe d’Impact Canada, j’ai commencé à observer le discours entourant la santé mentale au Canada. J’avais travaillé auparavant à des modèles principalement précliniques de santé mentale dans l’un des plus grands instituts de recherche en santé mentale au Canada. Naturellement, le cadre de la santé mentale dans le contexte de recherche préclinique de médicaments était généralement orienté vers la maladie. Quand j’ai commencé à travailler au gouvernement, j’ai constaté un point de vue très différent sur la santé mentale : le mandat de l’ASPC en matière de promotion de la santé et de prévention de la maladie met un accent beaucoup plus prononcé sur ce qu’on peut faire pour améliorer la santé mentale des Canadiens grâce à des mesures préventives.

Un collègue a récemment cerné le problème de notre cadre actuel de la santé mentale de manière frappante : « Pour de nombreux Canadiens », a-t-il dit, « santé mentale signifie maladie mentale ». En effet, cela fait longtemps que la santé mentale est définie uniquement par l’absence de psychopathologies⁵

Le fait de voir la santé mentale comme une « absence de maladie mentale » a certainement encadré ma propre perspective. En tant que personne possédant un doctorat en psychologie, j’ai été alarmé en me rendant compte que pendant presque dix ans d’études en psychologie, le concept de bonne santé mentale avait rarement été soulevé.

Tout comme la formulation d’un concept influence les choix, celle d’un problème influence les approches que nous envisageons pour le régler. La conceptualisation de la santé mentale en tant qu’absence de maladie mentale a déterminé la façon dont nous parlons des problèmes de santé mentale en tant que chercheurs et, par la suite, l’approche que nous adoptons pour les régler.

Bien que la médicalisation de la santé mentale ait eu certains effets positifs (p. ex. réduire la stigmatisation et faire mieux comprendre au public que la maladie mentale a une origine biologique), elle a également constitué un obstacle de taille aux approches des gouvernements à l’égard du traitement. Le cadre de la santé mentale centré sur la maladie met l’accent sur l’intervention uniquement chez ceux qui ont déjà atteint un point de crise. Le traitement de la maladie cible uniquement les personnes dont la maladie se manifeste et ne convient donc pas à la réalisation de changements au niveau de la population. Les faits montrent que cette approche n’a pas réussi à réduire la prévalence, l’âge de l’apparition ou la charge de morbidité des problèmes de santé mentale⁶. En d’autres mots, nos efforts ont été trop tardifs : des approches qui se situent plus en amont sont nécessaires pour promouvoir la bonne santé mentale plus tôt, avant que les problèmes surgissent.

Situation actuelle, cheminement pour y arriver et voie à suivre

Nous vivons actuellement un changement mondial dans la conceptualisation de la santé mentale. Depuis environ 20 ans, les responsables de la santé publique réorientent la caractérisation de la santé mentale vers une définition plus propice à la promotion de la santé mentale et à la prévention en amont des problèmes de santé mentale, de leurs causes systémiques et de leurs déterminants sociaux. Bien que l’idée de considérer la santé mentale comme un facteur positif commun à tous (au lieu de la voir simplement comme l’absence de maladie mentale) ait été bien établie il y a plus de 60 ans⁷, la promotion de la bonne santé mentale était encore considérée comme un nouveau domaine dans la promotion de la santé il y a à peine deux décennies⁸.

En 1996, la première étude de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sur la charge de morbidité mondiale a attiré l’attention des responsables de la santé publique sur la maladie mentale en révélant que la dépression est la quatrième cause principale de la charge de morbidité⁹. En 2004, l’OMS avait publié son rapport sur la promotion de la santé mentale pour modifier le concept de santé mentale axé uniquement sur la maladie mentale en tant que maladie. Dans quel but? Apporter au niveau de la population des changements qui pourraient réduire la charge de morbidité de la santé mentale. Bien que la définition de la santé mentale en tant qu’absence de maladie mentale ne cible que les personnes dont la maladie est manifeste, la promotion de la bonne santé mentale peut cibler tous les membres de la société.

En bref, en reformulant simplement la santé mentale comme un concept positif qui s’applique à tous les membres de la société, les approches ciblant la santé mentale ont également changé. En reformulant le concept, on a fondamentalement changé les nouvelles approches visant à réduire la charge de morbidité mondiale de la santé mentale. Les principaux problèmes étaient les suivants : un modèle de santé mentale centré sur la maladie cible très peu de personnes, l’intervention a lieu trop tard (uniquement après le début de la maladie), et l’accent sur la maladie mène largement au traitement de la santé mentale seulement à l’aide de mesures réactives.

En revanche, présenter la santé mentale comme une caractéristique positive de chaque personne requiert une approche proactive avant l’apparition des problèmes de santé mentale. Elle cible également toute la population, et tandis que l’approche réactive échouait largement à diminuer la prévalence des problèmes de santé mentale, l’approche liée à la bonne santé mentale exige des interventions préventives qui ont lieu beaucoup plus tôt (avant l’apparition des problèmes de santé mentale). Cette approche rejoint donc beaucoup plus de monde et présente de plus grandes possibilités d’apporter des changements dans l’état de la santé mentale au niveau de la population.

Le rapport de l’OMS sur la santé mentale souligne maintenant explicitement le fait que la santé mentale est bien autre chose que l’absence de pathologie¹⁰, et des instituts du monde entier y ont fait écho. Au Canada, nos entités ouvraient déjà la voie en changeant d’orientation afin de faire de la santé mentale un concept plus positif et plus inclusif qui s’applique à tous. Pour l’ASPC, une bonne santé mentale est actuellement « la capacité qu’a chacun d’entre nous de ressentir, de penser et d’agir de manière à améliorer notre aptitude à jouir de la vie et à relever les défis auxquels nous sommes confrontés. Il s’agit d’un sentiment positif de mieux-être émotionnel et spirituel qui respecte l’importance de la culture, de l’équité, de la justice sociale, des interactions et de la dignité personnelle ». L’ASPC a également élaboré des cadres pour surveiller la bonne santé mentale et le bien-être (le Cadre d’indicateurs de surveillance de la santé mentale positive). Certaines provinces présentent maintenant la santé mentale comme un concept positif¹¹. D’autres entités renforcent le modèle de la santé mentale sur deux continuums¹² en soulignant qu’on peut avoir une mauvaise santé mentale sans avoir de maladie mentale, et inversement¹³ (c.-à-d. que les prédicteurs de bonne santé mentale et les prédicteurs de maladie mentale sont distincts). Dans l’ensemble, la reformulation de la santé mentale sous un jour positif se déroule au Canada depuis un certain temps.

Ce changement dans la façon dont nous présentons la santé mentale se poursuit, mais la voie à suivre ne peut pas être plus claire. Il reste essentiel de renforcer ces changements dans la façon dont nous conceptualisons la santé mentale dans le monde entier pour favoriser des approches en amont qui peuvent améliorer la santé mentale et réduire la charge de morbidité mondiale des problèmes de santé mentale.